CABINET du Dr SAVARY-LECLEVE Chirurgie Maxillo-Faciale- Stomatologie- Implantologie
CABINET du Dr SAVARY-LECLEVEChirurgie Maxillo-Faciale- Stomatologie- Implantologie

Pourquoi opérer ? 

L’extraction des dents de sagesse consiste à enlever les troisièmes molaires du haut et/ou du bas situées à l’extrémité de la denture (angle de la mâchoire et tubérosité du maxillaire supérieur).

Ces dents doivent être extraites dans plusieurs

cas de figure :

 

- Elles sont cariées et ne peuvent plus bénéficier de soins traditionnels conservateurs par le chirurgien dentiste. (Photo 1)

 

- Elles sont à l’origine de mauvais contact dentaire lors de la mastication (dent extruse, contact prématuré) et peuvent être à l’origine ou accentuer des douleurs ou dysfonctionnements des articulations de la mâchoire ou encore entraîner des plaies de la muqueuse par automorsures (Photo 1).

 

- Elles n’ont pu ou ne pourront pas se positionner correctement sur la mâchoire soit du fait d’un manque de place soit du fait d’une mauvaise orientation voir du fait de ces deux problèmes associés. Ces dents  en mauvaise position, incluses dans l’os ou enclavées ont déjà été ou risque d’être à l’origine :

 

- De douleurs, d’inflammation, d’infection de la mâchoire et de la face : péricoronarite, cellulite faciale pouvant nécessiter une intervention chirurgicale  sous anesthésie générale en urgence du fait de leur gravité. (Photos 2 et 3)

- De kyste de la mâchoire (photo 4)

- De délabrement carieux des molaires précédentes. Ce type de carie étant, dans la majorité du temps, non accessible aux soins conservateurs par le dentiste, la dent doit également être extraite… (photo 5 et 6)

-D’une possible perturbation du bon alignement dentaire (mais les dents de sagesse sont un facteur parmi d’autres…)

 

Actuellement, il est souvent proposé de pratiquer l’extraction des dents de sagesse lorsqu’elles sont encore au stade de germes (seule la couronne est formée à l’intérieur de l’os) c'est-à-dire entre 14 et 16 ans environ. Il ne s’agit pas d’un phénomène de mode comme le pense certains. Dès ces âges (et parfois même avant), l’examen clinique et la radiographie de la mâchoire (panoramique dentaire) permettent de dépister les cas où les dents de sagesse ne pourront se positionner correctement sur la mâchoire (manque de place, mal orientation….) et risquent de poser, à l’âge adulte, les problèmes précédemment cités. Au stade de germes, les racines des dents de sagesse ne sont pas encore formées et leur proximité vis-à-vis du trajet du nerf mandibulaire est moindre et donc les risques post- opératoires vis-à-vis de ce nerf également moindre (cf. risque) (photos 7 et 8). 

 

Photo 1 : dent extruse et dent cariée
Photo 4 : Volumineux kyste de la mâchoire développé sur une dent de sagesse incluse
Photo 5 : carie des racines d’une deuxième molaire du haut
Photo 6 : carie des racines d’une deuxième molaire du bas
Photo 7 : germe de dent de sagesse sans racines
Photo 8 : Dent de sagesse avec racines formées proches du trajet du nerf mandibulaire

Comment se déroule l'intervention ?

L’intervention nécessite une incision de la gencive, son décollement, puis il faut le plus souvent dégager la dent bloquée en fraisant l'os. Parfois, il est nécessaire de fragmenter la dent pour l’extraire.
La fermeture se fait à l’aide de fils résorbables qui disparaîtront en environ 3 semaines.
La durée de l’intervention est variable selon le type de dents de sagesse et le type d’anesthésie. Elle est en moyenne de 30 minutes à 1 heure.

 

L’intervention peut se dérouler :

  • Soit sous anesthésie locale :
  • Il n’y a pas besoin d’être à jeun
  • L’intervention se réalise  au cabinet
  • Elle nécessite la réalisation de piqûres afin d’injecter les anesthésiques locaux qui vont anesthésier les zones à opérer. On réalise en moyenne deux piqûres par dents :
    • Pour les dents de sagesse mandibulaires (du bas) : 1 piqûre au fond de la bouche pour endormir la moitié de la mâchoire correspondante puis 1 piqûre autour de la dent
    • Pour les dents de sagesse maxillaires (du haut) : 1 piqûre de la gencive externe (vestibulaire) et 1 piqûre de la gencive interne (palatine)
  • Grâce à l’anesthésie, l’intervention se déroule sans douleur dans la grande majorité des cas. Dans le cas de sensibilité, il peut être réinjecté du produit anesthésique. L’anesthésie ne supprime par contre pas les sensations de grattages, de vibrations qui peuvent être désagréables mais ne sont pas douloureuses à proprement parler.
  • Une fois l’intervention terminée et les consignes post-opératoires expliquées, vous pouvez rentrer chez vous. Il est préférable d’être accompagné. 

 

  • Soit sous anesthésie générale dans certains cas :
  • Une consultation d’anesthésie pré-opératoire est alors indispensable dans les 15 jours précédents la date d’intervention. Le médecin anesthésiste répondra à vos questions relatives à l'anesthésie.
  • Il faut être à jeun (ne pas boire, ni manger, ni fumer dans les 6 heures qui précèdent l’intervention).
  • L’intervention se réalise à la clinique BRETECHE.
  • Vous dormez pendant l’intervention.
  • Une fois l’intervention terminée, vous êtes gardé en salle de réveil pendant environ 1 heure puis vous regagnez votre chambre.
  • Je passe ensuite vous expliquer les consignes post-opératoires (une fiche écrite vous sera remise). La présence d’une personne accompagnante est souhaitable.
  • Dans la grande majorité du temps, il s’agit d’une hospitalisation ambulatoire, c’est-à-dire que vous serez surveillé après l’anesthésie générale pendant en moyenne 4 à 6 heures (une grosse demi-journée à la clinique) et vous pourrez ensuite rentrer chez vous. Il est indispensable que vous soyez accompagné (interdiction de conduire ou de prendre les transports en commun seul).
  • Dans l’hypothèse où vous seriez seul a votre domicile le soir suivant l’intervention ou que vous habitiez à plus de trois quart d’heure de route de NANTES, il est important de nous le signaler dès le moment où  nous fixons la date d’intervention  car nous  organiserons  une hospitalisation traditionnelle et vous resterez dormir la nuit à la clinique. 

 

Les suites post- opératoires

Le saignement post-opératoire

 

Le respect du saignement et des caillots sanguins formés est nécessaire à une bonne cicatrisation. Le délitement et ou le départ prématuré des caillots sanguins formés au sein des espaces laissés par les dents au sein de l’os est source de douleurs parfois intenses et/ou de surinfections. En post opératoire on vous demandera de :

  •  Ne pas cracher mais d’avaler votre salive.
  • Ne pas manger ni boire  TRES chaud  pendant les 2 premiers jours et de préférer les aliments et boissons tièdes ou froides (ex : glaces en dessert).
  • Eviter tout mouvement de succion et d'exploration de la plaie avec la langue ou les doigts.
  • Ne pas faire d’hygiène buccodentaire le jour même de l'intervention (ni brossage ni bain de bouche). Après le repas, il faudra simplement rincer  la bouche avec un verre d’eau fraîche de boisson (à avaler).

 

Après une intervention chirurgicale, un léger saignement peut persister pendant les jours suivants, lors des repas, de l’hygiène buccodentaire… Ceci est normal et sans gravité. Une intervention de chirurgie buccale peut entraîner l'apparition d'un hématome ou d’ecchymoses (bleus). Cela est très variable en fonction des personnes et en fonction de l’intervention. Les ecchymoses passent par différentes couleurs (bleu, vert, jaune) puis disparaissent en 8 jours environ.

 

L’œdème (gonflement) et les douleurs

 

Une intervention de chirurgie buccale entraîne le plus souvent un œdème, plus ou moins important. L’œdème fait partie de la réaction inflammatoire normale de l'organisme. Il s’installe sur  le 3 premiers jours et disparaît vers 8 à 10 jours. Il est inesthétique mais peut aussi avoir des conséquence neurologiques ( cf risques neurologique) et infectieuse (car il gêne le nettoyage des zones opérées). Une intervention de chirurgie buccale entraîne fréquemment une douleur ainsi qu'une légère difficulté à ouvrir la bouche. L'intensité de la douleur est très variable d’une personne à l'autre et selon la nature de l'intervention.

 

Pour  minimiser l’œdème et les douleurs, il faudra :

  • Appliquer en regard des joues une vessie de glace entourée d’un linge ou des poches de produits réfrigérés achetées en pharmacie. Cette application  doit être intensive pendant les 3 premières 24heures (jours et nuits) après l’intervention.
  • Dormir le haut du corps  surélevé (oreillers ou couverture sous le matelas).
  • Prendre les médicaments anti-douleurs prescrits de manière systématique les 2 ou 3 premiers jours sans attendre l’apparition et l’installation de la douleur

 

Les courbatures des muscles de la machoire et l’alimentation

 

Dans le cas d’intervention sur la mâchoire du bas, plus rarement sur la mâchoire du haut, des courbatures musculaires peuvent survenir. Afin de « lever ces courbatures » il vous sera conseillé de faire des mouvements d’étirements doux en ouverture buccale et sur les côtés. La mastication sera inconfortable mais ne sera pas contre-indiquée. La majeure partie de notre alimentation classique est tout à fait possible (poisson, œuf, viande hachée ou en sauce, pâtes, riz, légumes cuits, fromage, etc.…). Vous adapterez votre alimentation en fonction de la gêne que vous ressentirez. Contrairement aux idées reçues, je déconseille une alimentation mixée (purée…), car elle est plus facilement source de bourrages alimentaires dans les zones opérées.

Exceptionnellement, cette difficulté à ouvrir la bouche peut durer plusieurs semaines.

 

Du fait de l’intervention, la gencive est plus sensible sur les zones opérées. En conséquence il faudra éviter pendant 8/10 jours :

  1. les aliments et boissons au goût « agressif » : acide, vinaigré, épicé…
  1. l’alcool (il gêne la cicatrisation et interfère avec les médicaments prescrits).
  1. les aliments croustillants (croûte de pain, frites, pizza…).

 

Les complications

Tout acte chirurgical, même bien conduit, recèle un risque de complications.

 

Les risques de complications pendant l’intervention

Il faut souligner que ces complications sont rares et sont souvent le résultat de conditions anatomiques particulières repérées par le chirurgien lors de la consultation :

 

La perte d’un amalgame (plombage) trop gros ou ancien ou le descellement d’une couronne mal scellée sur la dent à côté de la dent de sagesse.

Une fracture de l’angle de la mâchoire (exceptionnel) qui peut nécessiter de bloquer la mâchoire en position fermée pendant quelques semaines ou d'opérer en mettant en place une plaque et des vis.

La persistance de racines : certaines dents de sagesse, surtout inférieures, ont parfois des racines difficiles à extraire, de surcroît très proches du nerf alvéolaire inférieur. La volonté d’extraire à tout prix un fragment de racine fracturée peut constituer un danger pour le nerf tout proche. Le "mieux étant souvent l’ennemi du bien", il est parfois préférable de laisser ce fragment. Il n’y a aucune suite dans la plupart des cas.

Le passage de la dent de sagesse supérieure dans le sinus maxillaire. Cela nécessite d’aller la chercher dans le sinus. Cela n’a pas de conséquence mis à part que le patient doit éviter de se moucher pendant environ 15 jours. 

La luxation de la dent de sagesse supérieure en arrière dans la fosse infra-temporale (exceptionnel). L'abord chirurgical de cette région est très complexe et risqué. De ce fait la dent est généralement laissée dans la fosse infra-temporale. Cela peut entraîner des douleurs ou une infection.

Une blessure du plancher buccal sous la langue par un instrument : dans la grande majorité du temps, cela n’a aucune conséquence et tout cicatrise bien. Cependant, du fait de la présence sous cette muqueuse d’une glande salivaire sublinguale, cette dernière peut réagir en produisant secondairement un kyste c'est-à-dire une bulle remplie de salive. En général, cela n’est pas douloureux mais gênant et récidivant. Dans ce cas, il est possible de traiter ce kyste par un geste chirurgicale qui parfois peut nécessiter une anesthésie générale. 

 

les risques neurologiques

 

De chaque côté de la face, deux nerfs cheminent à proximité du site de la dent de sagesse du bas

  • Le nerf alvéolaire inférieur ou mandibulaire chemine au sein d’un canal à l’intérieur de l’os de la mandibule en passant sous les racines des dents postérieures. Ce nerf donne, entre autre, la sensibilité (toucher) de la peau du menton et de la lèvre inférieure du même côté.
  • Le nerf lingual chemine à la face interne de l’os mandibulaire. Ce nerf donne la sensibilité et la gustation de la moitié correspondante de la langue.

 

Ces nerfs peuvent réagir à l’intervention d’extraction des dents de sagesse mandibulaires et aux phénomènes inflammatoires (Œdème) qui suivent cette intervention. Il peut en résulter                   

  • une diminution ou une perte de la sensibilité
  • du menton et de la lèvre inférieure du même côté pour le nerf mandibulaire
  • de la moitié de langue pour le nerf lingual

Ce phénomène est, dans la majorité du temps, transitoire mais peut, de manière exceptionnelle, persister définitivement sur une petite zone.

  • Des névralgies ou hyperdouleurs post opératoires qui nécessitent des antidouleurs particuliers.

Ce phénomène est dans la majorité du temps transitoire mais peut, de manière exceptionnelle, persister sous forme de décharges électriques.

  • L’association des deux manifestations précédentes

 

Ces risques neurologiques sont plus importants si les racines des dents de sagesse sont proches ou au contact du nerf. Dans cette éventualité, je vous en aurais particulièrement informé et la balance bénéfices / risques de l’intervention aura été évaluée.

Même si ces risques sont faibles voir exceptionnels, des précautions particulières permettent encore de les minimiser sans malheureusement les réduire à zéro : 

  • Faire pratiquer l’extraction des dents de sagesse avant que les racines ne soient formées (cf. pourquoi opérer)
  • Respecter les prescriptions médicamenteuses et les consignes post-opératoires qui vous seront données (application de froid de manière intensive)

 

les risques infectieux

 

Une infection du site d’intervention (alvéolite suppurée, cellulite)

L’infection est liée aux germes de la cavité buccale et aux micros débris alimentaires qui peuvent infecter le site d’intervention. Elle se manifeste le plus souvent entre 15 jour et 3 semaines post-opératoires, plus rarement à 8 jours ou 1 mois. Dans ce cas et alors que tout est rentré dans l’ordre (disparition de l’œdème post-opératoire et des douleurs), un ou des symptômes suivants peuvent réapparaître : un gonflement de la joue, des douleurs, une sensation de mauvais goût dans la bouche.

Elles sont plus fréquentes sur les sites d’extraction des dents de sagesse du bas : 10 à 20% des cas.

Des précautions particulières permettent de les minimiser sans malheureusement les réduire à zéro :

  • Reprendre une hygiène buccodentaire rigoureuse dès le lendemain matin, après chacun des trois repas (mais pas plus de trois fois par jour) 

     Pendant les 8 premiers jours après l’intervention, l’hygiène doit comprendre 3 étapes :

F dans les secteurs non opérés, brossage des dents et gencives comme à l'accoutumée (brosse à dents et dentifrice ordinaire)

F dans le secteur opéré, utiliser la brosse à dents 7/100 e imbibée de bain de bouche           dilué

F suivi d’un bain de bouche doux (pas trop énergiques, pas de gargarisme).    

Passés les 8 premiers jours, il faudra reprendre un brossage dentaire normal y compris sur les zones opérées et les fils de sutures. Les fils de suture sont résorbables. Il ne faudra pas hésiter à frotter dessus avec votre brosse à dents. Ainsi, ils s’useront au fur et à mesure et vous vous en débarrasserez en environ 3 semaines.

  • pas d’alimentation mixée

 

Une communication entre le sinus maxillaire et la bouche

La dent de sagesse supérieure est au contact même du sinus maxillaire. Son extraction peut entraîner une communication bucco-sinusienne. Dans la grande majorité du temps, la cicatrisation permet de refermer de cette communication et cela n’a aucune conséquence. Plus rarement cela est source de sinusite (infection du sinus) nécessitant un traitement antibiotique et parfois un geste chirurgical adapté.

 

Ostéochimionécrose sur Biphosphonates

Les Biphosphonates sont des traitements prescrits pour l’ostéoporose qui ont pour but de renforcer mécaniquement l’os. Cependant ils diminuent les défenses de l’os vis-à-vis des infections et ses capacités de cicatrisation après extraction  et  exposent au risque d'ostéonécrose.  Cette pathologie est  surtout observée chez les patients traités par voie injectable dans le cadre d'une pathologie maligne, cependant, quelques cas ont été observés chez les patients traités par Biphosphonates en comprimé. Elle est grave car extensive et n’a  actuellement aucun traitement véritablement efficace. Chez les patients sous ce type de traitement,  les extractions doivent être réalisés selon certaines recommandations avec en particulier un traitement  antibiotique. 

Dr SAVARY LECLEVE Virginie
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