Chirurgie des tumeurs cutanées du visage

Pourquoi opérer ?

Il existe de nombreuses lésions cutanées qui nécessitent d'être retirées. Les plus fréquentes sont :

• Les nævus (ou grains de beauté) qui parfois risquent de se transformer en tumeurs malignes,
• Les kystes épidermiques ou sébacés et les tumeurs bénignes diverses.
• Les carcinomes

Les tumeurs bénignes de la peau sont opérées en passant avec une « marge de sécurité » de l'ordre de 1 mm autour d'elle. Par contre, les tumeurs malignes sont opérées avez des marges de sécurité pouvant aller de 3 mm à plus de 1 cm selon les types.
La très grande majorité des cancers de la peau sont guéris par la seule chirurgie. Rarement des traitements par radiothérapie et/ou chimiothérapie peuvent être associés. Certaines tumeurs malignes peuvent justifier un traitement ganglionnaire associé.

Comment se déroule l'intervention ?

L’intervention se déroule habituellement sous anesthésie locale, parfois sous neurolepanalgésie ou anesthésie générale complète. Le choix dépend de l’âge du patient, de ses antécédents éventuels, de la taille de la tumeur et de la durée probable de l'intervention. Une consultation d’anesthésie préopératoire est indispensable lorsqu’une neurolepanalgésie ou une anesthésie complète est envisagée. Le médecin anesthésiste réanimateur répondra dans ce cas aux questions relatives à l'anesthésie.

Le but de l’exérèse chirurgicale est donc  d’ôter la tumeur cutanée, d'en faire faire une étude histologique complète si nécessaire, de réparer la perte de substance. Cette réparation est faite dans 80 % des cas dans le même temps opératoire. Dans 20 % des cas (tumeur récidivée ou mal limitée), l'intervention est faite en deux temps avec un intervalle de quelques jours, le temps d'obtenir un résultat histologique correct.
 

Quatre techniques permettent la réparation de la perte de substance :

F Exérèse par fuseau avec suture simple par rapprochement des berges en essayant de placer, si possible, la cicatrice dans le sens des rides. C'est l'idéal, mais cela n'est pas toujours possible.

F Lambeau : une palette de peau est prélevée au voisinage de la lésion et déplacée pour couvrir la perte de substance.

 F Greffe de peau : une pastille de peau est entièrement prélevée souvent derrière l'oreille ou au-dessus de la clavicule, puis appliquée sur la perte de substance. A la différence d'un lambeau, cette peau n'est plus vascularisée et doit donc se revasculariser au contact de la zone greffée. Cette technique simple est souvent responsable d'un aspect "rustine"

F Cicatrisation dirigée : après exérèse de la lésion, on réalise des soins locaux par pansements. Avec cette technique, le délai d'obtention de la cicatrisation est long et peut laisser une cicatrice peu esthétique. Toutefois, sur certaines localisations, la cicatrisation dirigée sera préférable.

Les suites opératoires

Les douleurs au niveau de la zone opérée sont le plus souvent légères et cèdent en quelques heures voire en quelques jours sous antalgiques habituels comme le Paracétamol.    

Un œdème est fréquent, surtout au niveau du visage. Il peut s’accompagner d’une ecchymose qui peut migrer par gravité, c’est à dire descendre de la région opérée vers les zones sous-jacentes. Il disparaît spontanément en quelques jours.

Les soins postopératoires sont en général simples et réalisable par le patient lui même ; ils ont pour but d'empêcher la formation de croutes.  La cicatrisation dirigée imposera par contre des pansements fréquents pendant une longue période (quelques semaines) et par un(e) infirmier(e),

Se laver ? Les bains sont à éviter Les douches sont parfois autorisées si la plaie a été suturée, il faut alors soigneusement sécher la plaie et refaire le pansement à l'issue. N’hésitez pas à me poser la question. 

L'ablation des fils est habituellement réalisée à 8jours

La lésion qui a été enlevée est analysée par un laboratoire d'anatomopathologie. le résultat est communiqué au patient par le chirurgien. Parfois, l'exérèse est incomplète car il y a une différence  entre ce qui est visible sur la peau par le chirurgien et ce que voit le médecin anatomopathologiste au microscope. Dans ce cas, le chirurgien décide soit de surveiller l'évolution de la cicatrice, soit de réaliser une nouvelle exérèse (complémentaire) de la peau.

Le massage-pétrissage de la cicatrice est  recommandé  afin de l’assouplir et d’améliorer son esthétisme. Il permet d'assouplir la cicatrice. Il doit être commencé environ 15 jours après l’intervention.

Les risques

Dans les suites postopératoires

F  L’hématome. Il faut parfois réintervenir pour coaguler un petit vaisseau ou évacuer un hématome. L'hématome postopératoire peut se développer sous le lambeau ou sous la greffe ; il doit être évacué rapidement pour éviter la nécrose du lambeau ou de la greffe.

F L’infection de la zone opérée est toujours possible même si elle est rare. Elle se traduit par une douleur locale vive et anormale, une peau rouge autour de la cicatrice, parfois un écoulement de pus ou un abcès. Son traitement nécessite des pansements répétés. Souvent, l'évacuation du pus impose d'enlever quelques points de suture.

F Un lâchage précoce des sutures avec écartement des berges de la cicatrice est souvent en rapport avec une petite infection. Il est plus fréquent dans certaines localisations, le dos en particulier. Une reprise est parfois nécessaire.

F Un rejet des fils résorbables se manifeste par l’apparition sur la cicatrice de petits « boutons » rouges ou blancs. Lorsque le fil affleure la surface de la peau, il suffit de le retirer à l’aide d’une pince.

F La nécrose d’un lambeau ou d’une greffe est un risque classique. Elle peut être une conséquence d'un hématome, d’une infection ou survenir de façon imprévisible. Le lambeau mal vascularisé  ou la greffe se nécrose et doivent donc être retirés. Il faut alors choisir une nouvelle technique de couverture de la région opérée (greffe de peau, cicatrisation dirigée, nouveau lambeau) qui impose souvent des soins plus longs et peut être responsable d'une cicatrice peu esthétique.

Les risques secondaires ou tardifs

F Les sections nerveuses : les sections de petites branches des nerfs de la sensibilité au sein de la peau sont habituelles et expliquent une possible diminution de la sensibilité parfois de plusieurs mois dans le territoire opéré et sur la cicatrice.
Une perte de la sensibilité (anesthésie) d'une région ou une paralysie d'un nerf moteur (responsable d’asymétrie des sourcils et du front, de difficulté à fermer un œil, d’asymétrie de la bouche) sont rarement observées et restent  parfois définitives. Elles peuvent être dues à une blessure d'un nerf situé sous la lésion à enlever ou au fait que ce nerf soit inclut dans la lésion et doit donc être également enlevé avec elle. Ce risque est variable en fonction de la localisation de la lésion ; si vous présentez ce type de risque, vous en avez été informé lors de la consultation avant l’intervention. 

F La cicatrice inesthétique :

Le résultat morphologique immédiat est souvent décevant : longueur des incisions si un lambeau a été mis en place, discolorations de la greffe de peau ; ces résultats s'améliorent habituellement avec le temps en quelques semaines. La cicatrice normale est due à un phénomène inflammatoire aléatoire qui dure plusieurs mois et varie énormément d’un patient à l’autre. Une cicatrice normale sera  rose et épaisse pendant 3 mois puis s'estompera progressivement en 1 à 2 ans. Pendant cette période, elle devra être protégée du soleil.  Lorsque la cicatrice n'est pas satisfaisante, une reprise sous anesthésie locale est toujours possible après le sixième mois.                                                       

La cicatrice anormale : chez certaines personnes, l’évolution peut être défavorable avec apparition d’une boursouflure, rouge et douloureuse, on parle de cicatrice hypertrophique puis chéloïde. Elles sont rares au niveau de la face. Certaines régions sont plus souvent atteintes : sternum, épaules, oreilles surtout chez les patients à peau noire. On peut intervenir dans ce processus par des traitements locaux (pommades anti-inflammatoires, injection de corticoïdes, pressothérapie...) Plus ces derniers sont commencés tôt, meilleur sera le résultat. Néanmoins, l’aspect final ne peut être garanti, même si le chirurgien prend toutes les précautions requises.

FDes douleurs résiduelles peuvent apparaître au niveau ou à distance de la cicatrice. Exceptionnelles mais parfois vives, très gênantes, et persistantes longtemps, elles sont très difficiles à traiter car de cause souvent indéterminée.

FDans le cas de certaines tumeurs malignes, le risque principal est celui d'une récidive locale dans la cicatrice, plus rarement des récidives dans les aires ganglionnaires. Cela justifie une surveillance prolongée, habituellement réalisée par le dermatologue.